Abrechnung Pflegedienst: Das sollten Sie wissen


Pflegedienste unterstützen Pflegebedürftige und Kranke daheim sowohl medizinisch als auch bei der Haushaltsführung. Geht es um die Abrechnung dieser Leistungen mit Pflege- und Krankenkassen, sind viele Einzelheiten wichtig. Hier erfahren Sie mehr dazu!

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Auf einen Blick: Pflege

Gesundheit fördern, Krankheiten lindern, heilen, Patienten bei der Alltagsbewältigung unterstützen – Pflegedienste übernehmen mannigfaltige Aufgaben.

Pflege kann vorübergehend, zum Beispiel nach einem Unfall, zur Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes oder bei dauerhafter Pflegebedürftigkeit, erforderlich sein. Im Sprachgebrauch wird häufig zwischen Grund- und Behandlungspflege unterschieden.

In seiner Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege unterscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss, oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland nach

  • „Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, ... die üblicherweise an Pflegefachkräfte/Pflegekräfte delegiert werden können" (Behandlungspflege)

    Behandlungspflege meint die von Ärzten an Pflegekräfte überantworteten medizinischen Maßnahmen, um Krankheiten zu bekämpfen, abzumildern oder darauf zurückgehende Beschwerden zu verringern. Darunter fallen Tätigkeiten wie z.B. Wundversorgung, Medikamentengabe, Blutdruckmessung u.v.m.
  • „Hilfe bei den Grundverrichtungen des täglichen Lebens“ (Grundpflege)

    Mit Grundpflege gemeint ist die pflegerische Unterstützung bei der Bewältigung des täglichen Lebens wie Körperpflege, Ernährung, Bewegung etc.

  • „Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung allgemein notwendig sind“ (hauswirtschaftliche Versorgung)

Diese Pflegeformen gibt es

In Deutschland existieren unterschiedlich ausgerichtete Pflegeformen, die sich am Bedarf bzw. am Grad der Pflegebedürftigkeit des Patienten orientieren. Die wichtigsten davon sind häusliche Pflege, Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege und vollstationäre Pflege. All diese Formen nennt auch das Sozialgesetzbuch elf (SGB XI), welches die Soziale Pflegeversicherung in Deutschland regelt. Grundsätzlich gilt entsprechend SGB XI der Leitgedanke „ambulant vor stationär“. Die sämtlichen Möglichkeiten, einen Patienten in dessen häuslicher Umgebung zu pflegen, sind demnach einer Behandlung in Krankenhaus, Pflegeheim oder Reha-Einrichtung vorzuziehen.

Pflegedienste leisten insbesondere ambulante Pflege. Diese umschließt sämtliche pflegerischen Maßnahmen, die von Pflegefachkräften bei Patienten zuhause durchgeführt werden, also Grund- wie Behandlungspflege und hauswirtschaftliche Versorgung.

Tages- und Nachtpflege bezeichnen die Betreuung bzw. Pflege während des Tages bzw. der Nacht - durchgeführt entweder teilstationär in speziellen Einrichtungen oder von einem Pflegedienst ebenfalls als ambulante Maßnahmen. Ferner übernehmen Pflegedienste auch sogenannte Verhinderungspflege, bei der Patienten für einen bestimmten Zeitraum ambulant gepflegt werden, zum Beispiel wenn die sonst pflegenden Verwandten verhindert sind.

Nach Sozialgesetzbuch fünf (SGB V), wird hingegen der Anspruch auf häusliche Krankenpflege (auch Intensivpflege) geregelt. Diese ambulante Pflege wird durch ein Rezept, für eine begrenzte Zeit verordnet. Die Behandlungspflege wir dabei unabhängig vom Pflegegrad verordnet.

Grundlegend für die Abrechnung von Pflegediensten

Für die Abrechnung von Pflege-Dienstleistungen gilt: Der Anspruch der Versicherten sowie die entsprechenden Rahmenbedingungen zur Leistung und Abrechnung sind in zwei Sozialgesetzbüchern geregelt: SGB V und SGB XI, die jeweils unterschiedliche Regularien vorsehen.

Leistungen der häuslichen Krankenpflege basieren auf dem Sozialgesetzbuch fünf. Die Kostenübernahme durch eine Krankenkasse setzt eine ärztliche Verordnung (Vordruckmuster 12) voraus:

Voraussetzung für die Kostenübernahme von Pflegesachleistungen durch Pflegekassen (SGB XI): ein bewilligter Antrag sowie ein erteilter Pflegegrad, beides kann befristet werden.

Sowohl für Leistungen nach SGB V als auch nach SGB XI obligatorisch ist der Leistungsnachweis. Was man unter Leistungsnachweis versteht? Pro Patient muss ein Pflegedienst für jeden Monat einen Leistungsnachweis führen. Darauf muss die Pflegekraft ihre erbrachten Leistungen mit Datum, Einsatzzeit und Leistungsziffer, Beschreibung der Maßnahme sowie Unterschrift oder Handzeichen eintragen. Fehleintragungen müssen lesbar durchgestrichen werden, Bleistifte dürfen nicht benutzt werden.

Abrechnung ambulanter Pflege

Leistungsnachweise müssen von Patient und Pfleger unterzeichnet sein, um bei der Abrechnung akzeptiert zu werden Welche Originaldokumente als rechnungsbegründende Unterlagen im Rahmen der Abrechnung an die Kostenträger weitergeleitet werden müssen, ist nicht einheitlich geregelt. Einige Kassen verzichten inzwischen auf die nochmalige Vorlage der ärztlichen Verordnung und den Genehmigungsschreiben weil sie diese Informationen bereits aus dem Genehmigungsverfahren vorliegen haben. Leistungsnachweise sind jedoch in der Regel weiterhin im Original erforderlich. In diesem Zusammenhang müssen die kostenträgerspezifischen Regelungen beachtet werden.

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Abrechnung ambulante Intensivpflege

Wie alle Pflegeleistungen ist Intensivpflege generell durch die Krankenkasse genehmigungspflichtig. Wie bei der Behandlungs- und Grundpflege sind Leistungsnachweise zu führen. Für die Abrechnung bestehen keine einheitlichen Vorgaben, denn die Berechnung ist von der Genehmigung des jeweiligen Kostenträgers abhängig. Erhält der Patient gleichzeitig Pflegesachleistungen nach SGB XI, so wird die Grundpflege individuell von der Krankenkasse bei der Genehmigung berücksichtigt. Das zieht nicht nur einen enormen zeitlichen Aufwand, sondern auch eine hohe Fehleranfälligkeit nach sich. Beispielsweise umfasst die Genehmigung der Krankenkasse meist weniger als volle 24 Stunden Pflege, wenngleich der Patient auf Rund-um-die-Uhr-Pflege angewiesen ist. Der SGB-V-Leistungsnachweis enthält dann nur die Leistung "Intensivpflege" bzw. "Krankenbeobachtung". Für die übrigen Leistungen kommt dann die Pflegekasse gemäß dem Pflegegrad des Versicherten auf. Dafür muss ein separater Leistungsnachweis nach SGB XI mit den entsprechenden Leistungen geführt und bei der Pflegekasse eingereicht werden. Solche arbeitsintensiven Abrechnungen sind Ihnen zu viel? Setzen Sie auf azh OnlineAbrechnung, um Intensivpflege-Leistungsnachweise mit allen Krankenkassen abzurechnen. Gewinnen Sie dabei mehr Planungssicherheit durch die direkte Anzeige voraussichtlicher Bruttoabrechnungsbeträge nach der Dateneingabe, sogar bei anteilig geleisteten Tagen. Erfassen Sie mithilfe vielfältiger Eingabehilfen Daten schnell und sicher. Weiteres Plus: Patienten-Genehmigungsdaten im Stammdatensatz werden automatisch im Leistungsnachweis übernommen.

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