Abrechnung von Leistungen - Häusliche Krankenpflege sowie Ausbildungspauschale

Schwerpunkte bilden die Ausbildungszuschläge gemäß SGB XI in Sachsen, Hessen und Region Nordost (Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern)

Für Sachsen wurde festgelegt:

• Der Gesamtbetrag des Ausbildungszuschlages ist auf der monatlichen Rechnung (mit Menge 1) separat auszuweisen.

Unser konkreter Tipp: Bitte benennen Sie auf Ihren monatlichen LNW oder ergänzenden Rechnungen den Ausbildungszuschlag als solchen und geben Sie den Betrag des Zuschlags konkret vor.

Darüber hinaus bittet die AOK Plus im Rahmen der Abrechnung folgendes zu beachten:

• Die Ausbildungspauschale nach §26 PflBG soll auf den letzten Tag der Leistungserbringung oder auf den letzten Tag des Monats abgerechnet werden.
• Insbesondere ist es wichtig, dass es bei Ende der Mitgliedschaft / des Versicherungsverhältnisses (z.B. bei Tod) oder Versicherungswechsel sowie bei einem Wechsel des Leistungserbringers innerhalb eines Monats der letzte Tag der Leistungserbringung in der Abrechnung der Pflegeleistung für den LK21 angegeben wird. Darüber hinaus ist eine Abrechnung von Pflegeleistungen nicht möglich.

Für Hessen wurde festgelegt:

• Der Ausbildungsumlage-Zuschlag ist separat in der Rechnung aufzuführen.
• Die Abrechnung kann nicht rückwirkend erfolgen.

Unser konkreter Tipp: Bitte dokumentieren Sie auf Ihren monatlichen LNW oder ergänzenden Rechnungen den Ausbildungsumlage-Zuschlag und den Betrag. Alternativ ermitteln wir den Betrag.

Für Nordost (Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern) gilt:

• Die Position des Ausbildungsumlage-Zuschlags ist separat in der Rechnung aufzuführen.

Mehrvergütungen bei mehr als zwei erbrachten Leistungen sowie der Einsatz einer zweiten Pflegekraft gemäß SGB V in Sachsen. Festgelegt und mit AOK Plus nochmals abgestimmt wurde:

• Mehrvergütungen bei mehr als zwei erbrachten Leistungen:
  • Auf den LNW oder ergänzenden Rechnungen sind die Gebührenpositionen für die erbrachten Leistungen vorzugeben. Die Positionsnummer für die Leistungsgruppe muss nicht angegeben werden.
  • Zusätzlich ist die Zuschlagsposition (z.B. 032B90) zu dokumentieren
  • Beispiel: Abrechnung LG III und 3. Leistung bitte mit der Pauschale GPOS …172 mit den entsprechenden Einzelleistungen sowie gesondert die GPOS …B98.

• Zur Ergänzung erhalten Sie hier die Übersicht der Leistungen, die bei der Zählung zu einer Leistung gehören:

• Richtlinien-Nr. 18:
  • GPOS …324     Sonstige s.c. Injektion  
  • GPOS …301    Insulininjektion
• Richtlinien-Nr. 19:
  • GPOS …260     Richten von Insulin
  • GPOS …311     Richten von Injektionen
• Richtlinien-Nr. 26:
  • GPOS …233     Verabreichen von ärztlich verordneten Medikamenten
  • GPOS …234     Augentropfen

Die jeweiligen beiden GPOS je Richtliniennummer zählen als eine Leistung für die Abrechnung der Einsatzpauschale ab der 3. Leistung in den entsprechenden abzurechnenden Leistungsgruppen.

Anhand der Vergütungsvereinbarung wird Dekubitusbehandlung/Anlegen und Wechseln von Wundverbänden als eine Leistung gezählt. Durch die HKP-RL-Änderung zum 06.12.2019 wurde die Richtlinienstruktur angepasst, sodass die Dekubitusbehandlung hier auch nicht gesondert aufgeführt ist.

Einsatz 2. Pflegekraft (Sachsen):

• Der Einsatz einer 2. Pflegekraft muss verordnet sein und genehmigt werden.
• Das Genehmigungsschreiben muss nicht eingereicht werden. (wir empfehlen jedoch, der Abrechnung stets eine Kopie beizulegen)
• Die zweite Pflegekraft sollte den Einsatz mit einem Kürzel nachweisen.
• Auf dem LNW oder der ergänzenden Rechnung sind die entsprechenden Gebührenpositionen für die 2. Pflegekraft (-B90, -B91…..bzw. -121, …122….) sowie die Gebührenposition -150 zu dokumentieren.

Beispiel: Abrechnung LG III und Einsatz einer 2. Pflegekraft bitte mit der Pauschale GPOS …172 mit den Einzelleistungen sowie gesondert die GPOS …B92 mit der genehmigten GPOS …150 vorgeben.

Einsatz 2. Pflegekraft und mehr als zwei erbrachte Leistungen (Sachsen):

• Auf dem LNW oder der ergänzenden Rechnung sind die Gebührenposition der Kombinationspauschale sowie die Gebührenposition (-150) zu dokumentieren.
• auch in diesen Fällen gilt:
  • Der Einsatz einer 2. Pflegekraft muss verordnet sein und genehmigt werden.
  • Das Genehmigungsschreiben muss nicht eingereicht werden. (wir empfehlen jedoch, der Abrechnung stets eine Kopie beizulegen)
  • Die zweite Pflegekraft sollte den Einsatz mit einem Kürzel nachweisen.

Uns erreichten nun erste Einlieferungen mit der Möglichkeit der Vergütung dieser Leistungen. Dabei wurden die vertraglich vereinbarten Vorgaben teilweise nicht vollständig eingehalten. In einigen Fällen gelang es uns, dies zu korrigieren. Vollumfänglich ist uns dies jedoch nicht möglich.

Daher bitten wir Sie,

• Ihre aktuelle Abrechnung dahingehend zu prüfen, ob Sie möglicherweise höhere Vergütungen hätten abrechnen können und wenn möglich entsprechende Aufträge zur Nachberechnung bei Ihrem persönlichen Ansprechpartner zu beauftragen,
• bei Ihren zukünftigen Einlieferungen diese neuen Regelungen zu berücksichtigen und
• uns neue Vergütungsvereinbarungen oder deren Aktualisierungen stets zeitnah zu übersenden.