Heilmittel-Richtlinie – maßgeblich für Leistungserbringer

Die Heilmittel-Richtlinie ist regulatorische Grundlage der Arbeit von Leistungserbringern von Heilmitteln im Gesundheitswesen, die mit Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) abrechnen. Es existieren zwei Heilmittelichtlinien, welche zum einen die Verordnung von Heilmitteln durch Vertragsärzte, zum anderen durch Vertragszahnärzte regeln. Hier finden Sie hilfreiche Informationen dazu.

Geht es um die Verordnung und somit Abrechnung von Heilmitteln für gesetzlich Krankenversicherte, sind die Vorgaben in der Heilmittel-Richtlinie bindend. Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Podologen und Leistungserbringer von Ernährungstherapie sollten die für sie relevanten Inhalte deswegen genau kennen. Wir haben das Wichtigste für Sie zusammengefasst:

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Was genau ist die Heilmittel-Richtlinie?

Als Grundlagenwerk im Sinne der „ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung“ der gesetzlich Krankenversicherten regelt die Heilmittel-Richtlinie die Behandlung von Erkrankungen oder Schädigungen mit Heilmitteln. Unter Heilmitteln versteht man nicht von Ärzten durchgeführte medizinische Behandlungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Sprech-, Sprach- und Stimmtherapie, Podologie und Ernährungstherapie. Berücksichtigt wird dabei der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse. Folglich wird die Richtlinie von Zeit zu Zeit angepasst.

Wichtig: Aktuell gibt es zwei Heilmittel-Richtlinien, welche die Heilmittelversorgung durch Physiotherapeuten und Logopäden regeln: eine für Vertragsärzte und eine für Vertragszahnärzte. Für die Anwendung der entsprechenden Richtlinie ist also ausschlaggebend, wer die Verordnung ausstellt. Für die Heilmittelabgabe von Ergotherapeuten, Podologen und Ernährungstherapeuten gilt dagegen nur eine Richtlinie und zwar die für Vertragsärzte.

In Deutschland gibt der Gemeinsame Bundesausschuss (g-ba), das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der (Zahn-)Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen, die Heilmittel-Richtlinie heraus. Sie ist für die Träger des g-ba, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für Leistungserbringer und Versicherte bindend.

Welche Heilmittel-Richtlinien gibt es?

Folgende Heilmittel-Richtlinien gibt es: Die Heilmittel-Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung und die Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Neben einem Grundlagentext für die Versorgung durch Vertragsärzte verschiedener Fachrichtungen besteht also eine separate Richtlinie für die Versorgung durch Vertragszahnärzte. Beide Richtlinien führen Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der (zahn-) ärztlichen Verordnungsmöglichkeiten auf.

Grundsätzlich können nicht nur niedergelassene (Zahn-)Ärzte Heilmittel verordnen, sondern auch Ärzte im Krankenhaus. Hierfür bestehen spezielle Vorgaben, die auf dem seit 01.10.2017 gültigen Rahmenvertrag Entlassmanagement gründen. Mehr dazu finden Sie auf der azh Informationsseite Entlassmanagement Krankenhaus.

Was findet sich wo?

Die Heilmittel-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung besteht aus zwei Teilen: Im ersten Teil finden sich die Kapitel Allgemeine Grundsätze, Grundsätze der Heilmittelverordnung, Zusammenarbeit zwischen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten sowie Heilmittelerbringerinnen und Heilmittelerbringern, Maßnahmen der Physikalischen Therapie, Maßnahmen der Podologischen Therapie, Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Maßnahmen der Ergotherapie und Maßnahmen der Ernährungstherapie. In der Anlage 1 sind diejenigen Heilmittel aufgeführt, die nicht verordnungsfähig sind. Die Anlage 2 listet Diagnosen auf, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen.

Der Heilmittelkatalog ist zweiter Teil der Richtlinie. Er legt die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen fest. Also, welche Heilmittel in welchem Umfang bei den betreffenden Schädigungen bzw. Erkrankungen verordnet werden können. Dazu gehören Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Ernährungstherapie, der Ergotherapie, der Stimm-, Sprach und Sprechtherapie sowie der Podologie.

Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte besteht ebenso aus zwei Teilen:

Inhalt des ersten Teils sind die Kapitel Allgemeine Grundsätze, Grundsätze der Heilmittelverordnung, Zusammenarbeit zwischen Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzten sowie Therapeutinnen und Therapeuten, Zahnärztliche Diagnostik, Maßnahmen der Physiotherapie und der physikalischen Therapie sowie Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie. Der zweite Teil der Heilmittel-Richtlinie für die zahnärztliche Versorgung ist der Heilmittelkatalog Zahnärzte, in welchem die Heilmittel den einzelnen Indikationen zugeordnet sind. Weiterführende Informationen dazu finden Sie auf der azh Informationsseite Heilmittelkatalog und auf der azh Informationsseite Indikationsschlüssel .

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Welche Grundlagen und Neuerungen sind wichtig?

Für GKV, Vertrags(zahn)ärzte, Krankenhäuser und Heilmittelerbringer sind die Heilmittel-Richtlinie für Vertragsärzte und die zahnärztliche Heilmittel-Richtlinie ein verbindliches Regelwerk. Die jeweils integrierten Heilmittelkataloge sind wichtige Bestandteile dieser Regularien, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss herausgegeben und bei Bedarf überarbeitet werden.

Am 01.01.2018 trat eine neue Fassung der Heilmittel-Richtlinie für Vertragsärzte in Kraft. Wesentliche Neuerung: Bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose sind Maßnahmen der ambulanten Ernährungstherapie verordnungsfähig. Im neuen Kapitel H des Heilmittelkatalogs sind unter § 42 – 45 die Grundlagen, der Inhalt, die ärztliche Diagnostik und Qualitätssicherung sowie die Evaluation und Einführung der Ernährungstherapie aufgeführt. Der Heilmittelkatalog nennt im Kapitel IV Maßnahmen der Ernährungstherapie, die nach den Indikationen gegliedert sind. Mit dieser Neuerung können Leistungserbringer wie z.B. Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswissenschaftler ambulante Ernährungstherapie für seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen (beispielsweise Phenylketonurie, Harnstoffzyklusdefekte oder Formen der Glykogenose) und Mukoviszidose (Cystische Fibrose) mit den GKV abrechnen.

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