Hilfsmittelverordnung – das sollten Hilfsmittelanbieter wissen
Zur Behandlung von Krankheiten, Schädigungen und Handicaps sind neben Medikamenten und Heilmitteln Hilfsmittel verordnungsfähig. Rund um die Verordnung und Erstattung der Kosten bestehen verschiedene Vorgaben seitens Gesetzgeber und Krankenkassen. Lesen Sie hier, was wichtig ist.
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Form und Inhalt der Hilfsmittelverordnung
In den überwiegenden Fällen werden Hilfsmittel von GKV-Vertragsärzten verordnet, dafür vorgesehen ist das Verordnungsformular Muster 16. In Ausnahmefällen sind auch formlose Anträge an die Pflegekassen oder -versicherungen möglich. Vordrucke müssen vollständig und leserlich ausgefüllt werden, Stempel oder Aufkleber dürfen dabei nicht verwendet werden. Folgende Einzelangaben sollten enthalten sein:
- Diagnose
- Ausstellungsdatum
- Hilfsmittel (ggfs. laut Hilfsmittelverzeichnis)
- Produktart, Einzelprodukt oder Positionsnummer
- Bei spezifischem Hilfsmittel: ärztliche Begründung
- Anzahl
- ggfs. für die Anfertigung oder Änderung wichtige Hinweise (Zweckbestimmung, Herstellungsart, Material, Abmessungen etc.)
- Unterschrift des Arztes
Änderungen oder Ergänzungen der Verordnung muss der Arzt mit Datum und Unterschrift bestätigen. Stellt ein Krankenhausarzt eine Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements aus, muss er dies und das Entlassungsdatum angeben. Stellt ein Hilfsmittelerbringer fest, dass sich die vom Arzt beabsichtigte Wirkung nicht entfaltet, muss er direkt den Arzt darüber informieren und die Versorgung ggfs. aussetzen, bis der Arzt den Vorgang geprüft und bei Bedarf Änderungen oder Ergänzungen der Hilfsmittelverordnung veranlasst hat. Eine Hilfsmittelversorgung muss spätestens 28 Kalendertage nach Ausstellung der Hilfsmittelverordnung beginnen. Ansonsten ist diese nicht mehr gültig und die Kostenübernahme nicht mehr gewährleistet. Für Verordnungen im Rahmen des Entlassmanagements ist eine Frist von 7 Kalendertagen vorgesehen. Sie wünschen Unterstützung rund um Abrechnungsprozesse und GKV-Korrespondenz? Wir beraten Sie umfassend und halten spezialisierte Lösungen für Sie bereit.
Die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) informiert über eine verschärfte Rechnungsprüfung im Bereich Hilfsmittel ab dem 01.01.2020:
Die Prüfung wird für alle ausgestellten Arzneiverordnungsblätter (Muster 16) zu allen Hilfsmittelversorgungen mit den Kennzeichen 00 (Neulieferung), 04 (Nachlieferung), 08 (Vergütungspauschale) und 10 (Folgeversorgung) ab dem 01.01.2020 durchgeführt.
Die Gültigkeit des Musters 16 beträgt gemäß der Hilfsmittelrichtlinie 28 Kalendertage. Die Frist gilt laut KKH als gewahrt, wenn:
- die Aufnahme der Hilfsmittelversorgung innerhalb dieser Frist ist. Das heißt, ausschlaggebend ist das Eingangsdatum der Hilfsmittelverordnung beim Leistungserbringer, das per Eingangsnachweis/- stempel auf der ärztlichen Verordnung dokumentiert werden soll.
Was versteht man unter Hilfsmittel?
Im Sinne der für die vertragsärztliche Versorgung in Deutschland geltende Richtlinie sind Hilfsmittel zur Behandlung von drohenden Handicaps, oder um Handicaps bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, eingesetzte Gegenstände. Zudem sollen Hilfsmittel eingesetzt werden, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit wohl zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder Krankheiten zu verhüten bzw. deren Verschlimmerung zu vermeiden. Gemeint sind etwa Brillen, Hörgeräte, Prothesen, orthopädische Schuhe, Rollstühle oder Inkontinenz- und Stomaartikel. Außerdem zählen zu den Hilfsmitteln technische Produkte, mittels derer Arzneimittel oder Therapeutika appliziert werden, zum Beispiel Spritzen oder Inhalationsgeräte.
Im Sozialgesetzbuch (SGB) V schreibt der Gesetzgeber fest, dass Hilfsmittel nicht „als allgemeine Gebrauchsgegenstände anzusehen […] sind“. Sie „müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis […] festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis […] gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind.“
Der Hilfsmittelverordnung zugrundeliegendes Regelwerk
Somit ist das Hilfsmittelverzeichnis eine maßgebliche regulatorische Grundlage. Für die Herausgabe zeichnet der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verantwortlich:
Das Hilfsmittelverzeichnis ist untergliedert in über 40 Produktgruppen, die jeweils in Anwendungsorte, Untergruppen und Produktarten unterteilt sind. Unter den Produktarten sind jeweils Einzelprodukte mit gleicher Funktion oder medizinischer Zweckbestimmung gelistet. Zudem finden sich die jeweiligen Produktartbeschreibungen und Indikationen darunter. Weiterführende Infos finden Sie auf unserer Informationsseite zum Hilfsmittelverzeichnis.
Die Kosten für sämtliche im Verzeichnis enthaltenen Hilfsmittel sind durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) erstattungsfähig. Dies gilt jedoch nicht ausschließlich. Denn auch die Kosten von nicht im Verzeichnis enthaltenen Hilfsmittel können GKV-seitig getragen werden. Somit bildet das Verzeichnis keine uneingeschränkte Informationsgrundlage für Hilfsmittelanbieter. Im Einzelfall, so der Gemeinsame Bundesausschuss, bestehend aus der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband, treffen nur die jeweilige Krankenkasse, deren Landes- und Bundesverband dazu verlässliche Aussagen.
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So finden Sie einfach und schnell alle Informationen rund um die Kostenübernahme: Unser Vertragsmanager hält Kassenpreise und Konditionen für Hilfsmittel bereit. So behalten Sie stets den Überblick bei vertraglichen Regelungen mit den Kostenträgern, etwa ob vor der Anfertigung oder Aushändigung eines Hilfsmittels ein Kostenvoranschlag nötig ist.
Beispiel: Abrechnung zu Versorgung mit einem Hörsystem
Das Abrechnungsverfahren nach § 302 SGB V erfordert eine sorgfältige Vorbereitung Ihrer Abrechnungsunterlagen. Voraussetzung für eine erstmalige Versorgung mit Hörsystemen ist grundsätzlich eine HNO-ärztliche Verordnung (Muster 15). Bei Folgeverordnungen ist die Vorlage einer Verordnung in der Regel nicht mehr erforderlich.
Beispiel: Abrechnung von nicht apothekenpflichtigen Medizinprodukten
Die Abrechnung von Verbandsstoffen, Nahrung, Teststreifen und sonstigen nicht apothekenpflichtigen Medizinprodukten erfolgt über den Datenaustausch gemäß § 300 SGB V.
Hilfsmittelverordnung konkret: Das ist wichtig
Verordnen GKV-Vertragsärzte ihren Patienten Hilfsmittel, bestehen gemäß Hilfsmittelrichtlinie verschiedene Grundsätze:
Zunächst muss sich der Arzt vom Zustand des Behandelten überzeugen, also Kenntnis von dessen individueller Situation erlangen. Über eine Diagnose hinaus muss er dabei den Bedarf, die Fähigkeit der Nutzung, die Prognose und das Ziel der Hilfsmittelversorgung – unter Berücksichtigung individueller Faktoren bezüglich Person und Umwelt - ermitteln. Dabei ist maßgeblich, dass das angestrebte Behandlungsziel durch das verordnete Hilfsmittel am kostengünstigsten erreichbar ist. Außerdem gilt, dass aus den verschiedenen anwendbaren Einzelprodukten ggfs. das auszuwählen ist, welches bei gleicher zu erwartender Wirkung das günstigste ist. Sollen mehrere Hilfsmittel miteinander kombiniert werden, muss der Erfolg dieser Kombination nach Einschätzung des Arztes sicher zu erwarten sein.
Nicht möglich ist es, ein bereits angewendetes Hilfsmittel wiederholt zu verordnen, wenn dieses so geändert oder instandgesetzt werden kann, dass es (wieder) voll funktioniert. Verordnet der Arzt mehrere funktionsgleiche Hilfsmittel, muss dies aus medizinischen, hygienischen oder sicherheitstechnischen Gründen notwendig oder wegen der individuellen Beanspruchung erforderlich und finanziell angemessen sein. Sofern Fertigartikel eine gleiche zu erwartende Funktion haben, sind Maßanfertigungen nicht verordnungsfähig. Ferner ist keine Kostenübernahme für Hilfsmittel gewährleistet, wenn diese probeweise oder im Rahmen einer nicht anerkannten Behandlungsmethode verordnet werden.
Besonderheit: Hilfsmittelverordnung im Rahmen des Entlassmanagements
Hinsichtlich der Hilfsmittelversorgung direkt nach Krankenhausaufenthalten bestehen teils abweichende Regelungen. Wenn es angezeigt ist, dass ein aus dem Krankenhaus entlassener Patient Hilfsmittel bekommt, kann der Krankenhausarzt diese verordnen.
Dabei gilt: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, sollen für bis zu maximal 7 Kalendertage ausreichen. Wenn jedoch die Einheit des oder der Hilfsmittel nicht in dieser Größe erhältlich ist, sollen sich Hilfsmittelleistungserbringer dazu mit der Krankenkasse des gesetzlich Versicherten abstimmen. Sind ein oder sind mehrere Hilfsmittel für eine längere Dauer als 7 Werktage erforderlich (nicht zum Verbrauch bestimmt), gilt keine zeitliche Begrenzung. Müssen Hilfsmittel individuell angefertigt, ärztlich nachkontrolliert werden oder braucht der Patient sie dauerhaft, handelt es sich nicht um eine Erfordernis im Rahmen des Entlassmanagements.
Sprich: Krankenhausärzte sollen derartige Hilfsmittel in der Regel nicht verordnen. Weichen Verordnungen davon ab, muss der Arzt dies begründen. Und der Krankenhausarzt muss den weiterbehandelnden Arzt rechtzeitig über die Verordnung informieren.
