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Indikationsschlüssel für Heilmittelverordnung: Eine Übersicht

Bei der Abrechnung von Heilmitteln machen die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) enge Vorgaben. Um unschöne Überraschungen bei der Abrechnung zu vermeiden, müssen Heilmittelerbringer über den Indikationsschlüssel gut informiert sein. Also von vorne: Was sind Indikationsschlüssel? Der Indikationsschlüssel fasst die Lokalisierung in Form der Diagnosegruppe (aus dem Heilmittelkatalog) und ggf. die Leitsymtomatik zusammen. Er zeigt also auf, welche Heilanzeige ein Arzt wo festgestellt hat, um Heilmittel zu verordnen. Ob Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Podologie – jedem Indikationsschlüssel sind bestimmte Heilmittel zugeordnet. Nur diese können auf Basis des jeweiligen Indikationsschlüssels mit den GKV abgerechnet werden. Sprich: Die Eintragung des Indikationsschlüssels ist auf jeder Heilmittelverordnung zwingend erforderlich.

 

Beratung unter 089 92108-444Angebot zur Abrechnungsdienstleistung

 


 

  • Anleitung - Suchkriterien

    In der linken Spalte können Sie durch Eingabe des Codes oder des Diagnosetextes nach einem ICD-10 Code suchen. Markieren Sie hierfür den entsprechenden Button und starten Sie die Suche per Klick auf den Button "Suchen" oder durch Enter.

    Ebenso verhält es sich mit der Diagnosegruppen-Suche in der rechten Spalte: Entscheiden Sie, ob Sie anhand einer konkreten Diagnosegruppe oder der Bezeichnung suchen möchten.
    Es kann auch nach Teilen eines Codes, Schlüssels, Textes oder einer Bezeichnung gesucht werden.

    Ergeben sich aus beiden Suchen ein eindeutiger ICD-10 Code und eine eindeutige Diagnosegruppe, wird zudem geprüft, ob es sich bei dieser Kombination um einen besonderen Verordnungsbedarf oder einen langfristigen Heilmittelbedarf handelt.

    Um sich anzeigen zu lassen, ob es sich bei der Kombination aus ICD-Code und Diagnosegruppe um einen besonderen Verordnungsbedarf oder einen langfristigen Heilmittelbedarf handelt, machen Sie bitte Eingaben in beiden Feldern.

    Die angezeigten Ergebnisse dienen ausschließlich Ihrer Orientierung und sind ohne Gewähr.

    Die Erstellung erfolgt unter Verwendung der maschinenlesbaren Fassung des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

  • Suchergebnis - ICD-10 Code

  • Suchergebnis - Diagnosegruppe

  • Keine Prüfung möglich.

    Bitte beachten Sie, dass sowohl ein vollständiger ICD-10-Code als auch die Diagnosegruppe eingetragen werden muss.

 


 

Beim Abspielen werden Daten an YouTube gesendet. Weitere Informationen unter Datenschutz.

DiagnoseFinder (kostenfrei)

Ein kostenfreier Service der NOVENTI azh srzh zrk: So können Sie ganz einfach Indikationsschlüssel und ICD-10-Codes entschlüsseln.

  • Verordnungen schnell entschlüsseln
  • Besonderen Verordnungsbedarf oder langfristigen Heilmittelbedarf erkennen
  • Kostenfreie Nutzung hier auf der Seite

Grundlage für den Indikationsschlüssel

Regulatorische Grundlage für Indikationsschlüssel ist die Heilmittel-Richtlinie. Im dazugehörigen Heilmittelkatalog sind sämtliche Indikationsschlüssel aufgeführt. Daneben besteht als eigenständige Richtlinie, die Heilmittelrichtlinie Zahnärzte – inklusive Heilmittelkatalog – für die Zahnärztliche Heilmittelverordnung, welche grundlegend für vom Zahnarzt verschriebene Heilmittel ist. 

Wichtig für die Abrechnung: Indikationsschlüssel ersetzen nicht die Eintragung von Diagnose und Leitsymptomatik in der Heilmittelverordnung. Für eine reibungslose GKV-Abrechnung von Rezepten sind also alle drei Angaben obligatorisch. Darüber hinaus ist entscheidend, dass das eingetragene Heilmittel zum Indikationsschlüssel passt. Und ebenfalls daran gekoppelt: Die Verordnungsart muss zum Indikationsschlüssel passen. 

Wie Indikationsschlüssel aufgebaut sind:

Ein Indikationsschlüssel setzt sich aus der Bezeichnung der Diagnosegruppe und – in Abhängigkeit von der Therapieform – teils Angaben zur Leitsymptomatik zusammen und ist bis zu 4 Zeichen lang.

Bei Logopädie oder Ergotherapie beinhaltet er nur die Bezeichnung der Diagnosegruppe - die betreffende Leitsymptomatik ist nicht in der Verschlüsselung enthalten. Sie muss in Textform auf der Verordnung eingetragen werden. So lautet beispielsweise der Indikationsschlüssel für organisch bedingte Erkrankungen der Stimme ST1. Als Leitsymptomatik können beispielsweise Heiserkeit, Räusperzwang oder neuromuskuläre Störungen im Halswirbelbereich in Frage kommen. 

Bei Physikalischer Therapie schließt ein Indikationsschlüssel dagegen auch Informationen zur Leitsymptomatik ein. Ein Beispiel: Wirbelsäulenerkrankungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf zählen zur Diagnosegruppe WS1. Die betreffenden Leitsymptome listet der Heilmittelkatalog in mehreren, je mit einem Buchstaben benannten Abschnitten auf. So sind Funktionsstörungen oder Schmerzen durch Gelenkfunktionsstörung in Abschnitt a, Muskeldysbalancen oder -verkürzungen in Abschnitt c genannt. Der vollständige Indikationsschlüssel inkl. Leitsymptomatik bei einer Wirbelsäulenerkrankung mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf und Muskelverkürzungen lautet somit WS1c. 

Checkliste zum Indikationsschlüssel

Darauf sollten Sie insbesondere achten:

  • Ist ein Indikationsschlüssel eingetragen?
  • Ist der Indikationsschlüssel vollständig und richtig?
  • Stimmt die Kombination aus Indikationsschlüssel und ICD-10-Code(s) bzw. Diagnose?
  • Passen Indikationsschlüssel und Heilmittel zueinander?
  • Passt die Verordnungsart zum Indikationsschlüssel?
  • Bei Regelfällen: Wird die Verordnungsmenge eingehalten? Achtung: Bei Massagetechniken und D1 sind abweichende Verordnungsmengen in Bezug auf die Gesamtverordnungsmenge pro Regelfall vorgesehen!

Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls: Ist der Indikationsschlüssel in Kombination mit dem ICD-10-Code auf der Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf enthalten? Leicht zu prüfen über den kostenfreien DiagnoseFinder!

Falls nein: Liegt eine Zustimmung durch die zuständige Krankenkasse (falls erforderlich) vor?

Darin unterscheiden sich Indikationsschlüssel und ICD-10-Codes

Auch wenn sie sich scheinbar ähneln: Indikationsschlüssel und Diagnoseschlüssel , also ICD-10-Codes, sind nicht das Gleiche. "ICD" steht für International Classification of Diseases and Related Health Problems und bezeichnet eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebene Klassifikation von Krankheiten und Gesundheitsproblemen. Ärztliche wie psychotherapeutische Diagnosen müssen sich nach diesem internationalen Standard richten. Die 10 steht für die aktuell gültige 10. Auflage. 

ICD-10-Codes setzen sich zusammen aus einem Buchstaben und einem Zahlencode. Ein Beispiel: Diabetes mellitus, Typ 1 mit multiplen Komplikationen (diabetisches Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) ist codiert mit E10.74. Dabei definiert E10 „Diabetes mellitus, Typ 1“, 7 „mit multiplen Komplikationen“ und 4 „diabetisches Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet“. 

Indikationsschlüssel gründen dagegen auf ein in Deutschland gültiges Regelwerk: Die Heilmittel-Richtline chiffrieren die Diagnosegruppen und präzisieren teilweise die Leitsymptome. Sie enthalten mindestens 2 Buchstaben und bis zu 4 Stellen. Bitte beachten Sie: Für kürzungsfreie GKV-Abrechnungen müssen Indikationsschlüssel, ICD-10-Codes, Heilmittel und Verordnungsmenge auf der Heilmittelverordnung stimmen.

Sie sind sich nicht sicher? Wir unterstützen Sie bei der Rezeptprüfung und -abrechnung. Auf Wunsch erledigen wir den gesamten Prozess für Sie. Gerne machen wir Sie auch in unseren Abrechnungsseminaren fit für die Abrechnung:

Indikationsschlüssel und ICD-10-Codes selbst prüfen

Sowohl Indikationsschlüssel, als auch ICD-10-Codes oder ausgeschriebener Diagnose, müssen korrekt auf Heilmittelverordnungen eingetragen sein. Sie möchten checken, ob die Angaben vollständig und richtig sind?

Wir bieten Ihnen einen kostenfreien Service dafür! Der DiagnoseFinder gibt verlässlich Auskunft zu Indikationsschlüsseln und ICD-10-Codes. Zudem lassen sich besonderer Verordnungsbedarf und langfristiger Heilmittelbedarf mit dem DiagnoseFinder erkennen.

Ausnahmen rund um Indikationsschlüssel 

Begründet eine vertragsärztliche Diagnose langfristigen Heilmittelbedarf oder besonderen Verordnungsbedarf, können andere Abrechnungsregeln gelten. 

Welche Diagnosen  in Kombination mit den entsprechenden Indikationschlüsseln langfristigen Heilmittelbedarf begründen können, legt die Heilmittelrichtlinie fest – die Diagnoseliste ist als Anhang 2 beigefügt. In diesem Fall können Abweichungen hinsichtlich der Kombination aus Indikationsschlüssel, Verordnungsmenge und -frequenz bestehen, welche sich auf die Abrechenbarkeit der Rezepte jedoch nicht unbedingt auswirken. Die Behandlung kann sofort mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalles begonnen werden, ohne vorherige Erst- und Folgeverordnung. Eine Genehmigung seitens der GKV ist bei gelisteten Diagnosen nicht erforderlich. Liegt dagegen eine Diagnose vor, die nicht auf der genannten Liste steht, Schwere und Langfristigkeit der Leitsymptomatik dem Arzt zufolge aber vergleichbar sind, muss die Kostenübernahme GKV-seitig genehmigt werden. Haben Heilmittelerbringer wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden oder Podologen das nicht im Blick, können Rechnungskürzungen folgen.

Eine weitere Ausnahme bilden besondere Verordnungsbedarfe. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat eine Liste  von Erkrankungen und Schädigungen, welche besondere Verordnungsbedarfe begründen, als Anhang der Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen veröffentlicht. Bevor in diesem Rahmen eine Verordnung außerhalb des Regelfalles ausgestellt wird, muss allerdings erst der Regelfall mit Erst- und Folgeverordnung durchlaufen werden.  Ob eine Verordnung außerhalb des Regelfalls von der zuständigen Krankenkasse genehmigt werden muss, hängt von den kostenträgerspezifischen Regelungen ab.

Tipp: In welchen Fällen zwingend eine Genehmigung des Kostenträgers erforderlich bzw.  wann eine Genehmigung entbehrlich ist, darüber gibt der Gemeinsame Bundesausschuss detaillierte Auskunft


 


 

Susanne Schneider

Seit 2014 ist die Marketing Managerin bei der NOVENTI im Markt Sonstige Leistungserbringer tätig. In enger Abstimmung mit dem Kundenservice, der Produktentwicklung und den Markt- und Kassenreferenten bereitet Susanne Schneider relevante Informationen und Beiträge für die unterschiedlichen Berufsgruppen auf.

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