Indikationsschlüssel in der Heilmittelabrechnung

Bei der Abrechnung von Heilmitteln machen die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) enge Vorgaben. Um unschöne Überraschungen bei der Abrechnung zu vermeiden, müssen Heilmittelerbringer über den Indikationsschlüssel gut informiert sein. Also von vorne: Was sind Indikationsschlüssel? Der Indikationsschlüssel fasst die Lokalisierung in Form der Diagnosegruppe (aus dem Heilmittelkatalog) und ggf. die Leitsymtomatik zusammen. Er zeigt also auf, welche Heilanzeige ein Arzt wo festgestellt hat, um Heilmittel zu verordnen. Ob Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Podologie – jedem Indikationsschlüssel sind bestimmte Heilmittel zugeordnet. Nur diese können auf Basis des jeweiligen Indikationsschlüssels mit den GKV abgerechnet werden.

Sprich: Die Eintragung des Indikationsschlüssels ist auf jeder Heilmittelverordnung zwingend erforderlich.

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Grundlage für den Indikationsschlüssel

Regulatorische Grundlage für Indikationsschlüssel ist die Heilmittel-Richtline. Im dazugehörigen Heilmittelkatalog sind sämtliche Indikationsschlüssel aufgeführt. Daneben besteht als eigenständige Richtlinie, die Heilmittelrichtlinie Zahnärzte – inklusive Heilmittelkatalog – für die Zahnärztliche Heilmittelverordnung, welche grundlegend für vom Zahnarzt verschriebene Heilmittel ist. 

Wichtig für die Abrechnung: Indikationsschlüssel ersetzen nicht die Eintragung von Diagnose und Leitsymptomatik in der Heilmittelverordnung. Für eine reibungslose GKV-Abrechnung von Rezepten sind also alle drei Angaben obligatorisch. Darüber hinaus ist entscheidend, dass das eingetragene Heilmittel zum Indikationsschlüssel passt. Und ebenfalls daran gekoppelt: Die Verordnungsart muss zum Indikationsschlüssel passen. 

Wie Indikationsschlüssel aufgebaut sind:

Ein Indikationsschlüssel setzt sich aus der Bezeichnung der Diagnosegruppe und – in Abhängigkeit von der Therapieform – teils Angaben zur Leitsymptomatik zusammen und ist bis zu 4 Zeichen lang.

Bei Logopädie oder Ergotherapie beinhaltet er nur die Bezeichnung der Diagnosegruppe - die betreffende Leitsymptomatik ist nicht in der Verschlüsselung enthalten. Sie muss in Textform auf der Verordnung eingetragen werden. So lautet beispielsweise der Indikationsschlüssel für organisch bedingte Erkrankungen der Stimme ST1. Als Leitsymptomatik können Heiserkeit, Räusperzwang oder neuromuskuläre Störungen im Halswirbelbereich in Frage kommen. Genaueres zur Leitsymptomatik muss hier nicht auf dem Rezept enthalten sein.

Bei Physikalischer Therapie schließt ein Indikationsschlüssel dagegen auch Informationen zur Leitsymptomatik ein. Ein Beispiel: Wirbelsäulenerkrankungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf zählen zur Diagnosegruppe WS1. Die betreffenden Leitsymptome listet der Heilmittelkatalog in mehreren, je mit einem Buchstaben benannten Abschnitten auf. So sind Funktionsstörungen oder Schmerzen durch Gelenkfunktionsstörung in Abschnitt a, Muskeldysbalancen oder -verkürzungen in Abschnitt c genannt. Der vollständige Indikationsschlüssel inkl. Leitsymptomatik bei einer Wirbelsäulenerkrankung mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf und Muskelverkürzungen lautet somit WS1c. 

Darin unterscheiden sich Indikationsschlüssel und ICD-10-Codes

Auch wenn sie sich scheinbar ähneln: Indikationsschlüssel und Diagnoseschlüssel , also ICD-10-Codes, sind nicht das Gleiche. "ICD" steht für International Classification of Diseases and Related Health Problems und bezeichnet eine von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebene Klassifikation von Krankheiten und Gesundheitsproblemen. Ärztliche wie psychotherapeutische Diagnosen müssen sich nach diesem internationalen Standard richten. Die 10 steht für die aktuell gültige 10. Auflage. 

ICD-10-Codes setzen sich zusammen aus einem Buchstaben und einem Zahlencode. Ein Beispiel: Diabetes mellitus, Typ 1 mit multiplen Komplikationen (diabetisches Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet) ist codiert mit E10.74. Dabei definiert E10 „Diabetes mellitus, Typ 1“, 7 „mit multiplen Komplikationen“ und 4 „diabetisches Fußsyndrom, nicht als entgleist bezeichnet“. 

Indikationsschlüssel gründen dagegen auf ein in Deutschland gültiges Regelwerk: Die Heilmittel-Richtline chiffrieren die Diagnosegruppen und präzisieren teilweise die Leitsymptome. Sie enthalten mindestens 2 Buchstaben und bis zu 4 Stellen. Bitte beachten Sie: Für kürzungsfreie GKV-Abrechnungen müssen Indikationsschlüssel, ICD-10-Codes, Heilmittel und Verordnungsmenge auf der Heilmittelverordnung stimmen.

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Indikationsschlüssel und ICD-10-Codes selbst prüfen 

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Ausnahmen rund um Indikationsschlüssel 

Begründet eine vertragsärztliche Diagnose langfristigen Heilmittelbedarf oder besonderen Verordnungsbedarf, können andere Abrechnungsregeln gelten. 

Welche Diagnosen  in Kombination mit den entsprechenden Indikationschlüsseln langfristigen Heilmittelbedarf begründen können, legt die Heilmittelrichtlinie fest – die Diagnoseliste ist als Anhang 2 beigefügt. In diesem Fall können Abweichungen hinsichtlich der Kombination aus Indikationsschlüssel, Verordnungsmenge und -frequenz bestehen, welche sich auf die Abrechenbarkeit der Rezepte jedoch nicht unbedingt auswirken. Die Behandlung kann sofort mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalles begonnen werden, ohne vorherige Erst- und Folgeverordnung. Eine Genehmigung seitens der GKV ist bei gelisteten Diagnosen nicht erforderlich. Liegt dagegen eine Diagnose vor, die nicht auf der genannten Liste steht, Schwere und Langfristigkeit der Leitsymptomatik dem Arzt zufolge aber vergleichbar sind, muss die Kostenübernahme GKV-seitig genehmigt werden. Haben Heilmittelerbringer wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden oder Podologen das nicht im Blick, können Rechnungskürzungen folgen.

Eine weitere Ausnahme bilden besondere Verordnungsbedarfe. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat eine Liste  von Erkrankungen und Schädigungen, welche besondere Verordnungsbedarfe begründen, als Anhang der Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen veröffentlicht. Bevor in diesem Rahmen eine Verordnung außerhalb des Regelfalles ausgestellt wird, muss allerdings erst der Regelfall mit Erst- und Folgeverordnung durchlaufen werden.  Ob eine Verordnung außerhalb des Regelfalls von der zuständigen Krankenkasse genehmigt werden muss, hängt von den kostenträgerspezifischen Regelungen ab.

Tipp: In welchen Fällen zwingend eine Genehmigung des Kostenträgers erforderlich bzw.  wann eine Genehmigung entbehrlich ist, darüber gibt der GKV-Spitzenverband detailliert Auskunft

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