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Diagnoseschlüssel: Ein Überblick

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Eine Voraussetzung dafür, dass Krankenkassen Verordnungen ohne Rezeptkürzungen und Absetzungen akzeptieren, ist ein korrekter Diagnoseschlüssel. Der Diagnoseschlüssel ersetzt nicht die Eintragung von Indikationsschlüssel und ggf. der Leitsymptomatik in der Heilmittelverordnung. Für eine reibungslose GKV-Abrechnung von Rezepten sind also alle drei Angaben obligatorisch. 

Nachfolgend finden Sie einen Überblick über den Diagnoseschlüssel und weitere wichtige Faktoren für eine einwandfreie Abrechnung physiotherapeutischer Leistungen.

Diagnose und Diagnoseschlüssel

Bei der Diagnose handelt es sich um die Bestimmung einer Krankheit, zu welcher ein Arzt gelangt, indem er einen Befund erhebt und Symptome oder Symptomkombinationen zusammenfassend beurteilt.

Der Diagnose entsprechend verordnet der Arzt anschließend eine Therapie und die dazu notwendigen Heilmittel. Um die Heilmittelverordnung korrekt auszufüllen und die Behandlung somit vor der Krankenkasse zu legitimieren, gibt der Arzt die Diagnose mithilfe eines Diagnoseschlüssels an. Für zahnärztliche Heilmittelverordnungen werden die therapierelevante(n) Diagnose(n), ergänzende Hinweise (z. B. Befunde, Vor- und Begleiterkrankungen) sowie ggf. die Therapieziele, falls sich diese nicht aus der Angabe der Diagnose und Leitsymptomatik ergeben, angegeben – somit bisher kein Diagnoseschlüssel.

Diagnoseschlüssel: Was bedeuten die Diagnose-Kürzel auf der Verordnung? 

Der Diagnoseschlüssel für eine bestimmte Krankheit leitet sich aus einem einheitlichen Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen ab.

Wie ist ein Diagnoseschlüssel aufgebaut und was sagt er aus?

Diagnoseschlüssel gemäß ICD-10-GM verfügen grundsätzlich über einen einheitlichen Aufbau: Die Buchstaben A bis U bezeichnen dabei die Kategorie, wohingegen Zahlen für Gruppen und Untergruppen eines Krankheitsbildes stehen.

Die Kombination aus Buchstaben und Zahlen ergibt einen drei- bis fünfstelligen Code, wobei auf die dritte Stelle ein Punkt folgt. Für Physiotherapeuten ist die Kategorie M sehr häufig von entscheidender Bedeutung. Beispiele für Diagnoseschlüssel aus dieser Kategorie sind M54.5 für Kreuzschmerz und M51.2 für Lumbago durch Bandscheibenverlagerung.

Oft erweitern Zusatzkennzeichen für Diagnosesicherheit und Seitenlokalisation den Diagnoseschlüssel, so dass hinter den Diagnoseschlüssel noch ein Buchstabe angefügt wird: Sie sind für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen bei gesetzlichen Krankenkassen erforderlich, ohne jedoch Bestandteil des ICD zu sein. Kennzeichen für die Diagnosesicherheit sind V für Verdachtsdiagnose, Z für Zustand nach der betreffenden Diagnose, A für eine ausgeschlossene Diagnose und G für eine gesicherte Diagnose. Die Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation sind R für rechts, L für links und B für beidseitig.

Was ist ein Diagnoseschlüssel?

Der Diagnoseschlüssel für eine bestimmte Krankheit leitet sich aus einem einheitlichen Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen ab. Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert die „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme“, kurz ICD, als verbindliches Regelwerk. Aktuell ist international der Diagnoseschlüssel ICD-10 gültig, eine überarbeitete Neufassung tritt 2018 in Kraft.

In einzelnen Ländern sind modifizierte Versionen der Klassifikation verbindlich, wie etwa in Deutschland der ICD-10-GM (German Modification). In Deutschland approbierte und niedergelassene Vertragsärzte sind dazu verpflichtet, Krankheiten mithilfe des ICD-10-GM zu verschlüsseln und den jeweiligen Diagnoseschlüssel zum Beispiel auf Arztbriefen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Heilmittelverordnungen auszuweisen. Anhand des Schlüssels können weiterbehandelnde Ärzte, Krankenkassen, aber auch Patienten erkennen, um welche Krankheit oder welche Beschwerden es sich handelt.

Der Diagnoseschlüssel ist nicht mit dem Indikationsschlüssel zu verwechseln!

Der Diagnoseschlüssel dient wie beschrieben der Klassifizierung einzelner Krankheiten und ihrer Kenntlichmachung auf Arztbriefen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Transportscheinen und Heilmittelverordnungen.

Der  Indikationsschlüssel kommt dagegen ausschließlich im Rahmen von Heilmittelverordnungen zum Einsatz. Es handelt sich außerdem um einen vom ICD-10 unabhängigen Schlüssel, der nicht die Diagnose selbst, sondern die Lokalisation und Indikation abbildet. Er gibt also den medizinischen Grund für bestimmte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen an und liefert Physiotherapeuten wichtige Informationen.

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Leistungsabrechnung

Zur korrekten Abrechnung ihrer Leistungen benötigen Heilmittelerbringer wie etwa Physiotherapeuten sowohl den Diagnoseschlüssel oder eine Diagnose als auch den Indikationsschlüssel. Beide Schlüssel muss der behandelnde Arzt auf der Vorderseite der Heilmittelverordnung angeben. Die Heilmittel-Richtlinien nehmen aber auch den Physiotherapeuten in die Pflicht: Er hat die ärztliche Verordnung in Hinblick auf deren formale Vollständigkeit und  Korrektheit zu überprüfen.

Sollte er Unstimmigkeiten feststellen, muss er den verordnenden Arzt darauf hinweisen und ihm die Verordnung zur Korrektur überreichen. In Einzelfällen können Korrekturen bzw. Ergänzungen vom Therapeuten nach Rücksprache mit dem Arzt selbst vorgenommen werden. Konkrete Auskunft über die detaillierten Regelungen geben die jeweils relevanten Rahmenverträge. Versäumt er dies, wird die Krankenkasse die Rezeptkosten möglicherweise nicht erstatten und der Physiotherapeut erhält kein Geld für die Leistungen, die er erbracht hat.

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Seit 2014 ist die Marketing Managerin bei der NOVENTI im Markt Sonstige Leistungserbringer tätig. In enger Abstimmung mit dem Kundenservice, der Produktentwicklung und den Markt- und Kassenreferenten bereitet Susanne Schneider relevante Informationen und Beiträge für die unterschiedlichen Berufsgruppen auf. 

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