Heilmittelkatalog – richtig nutzen, sorgenfrei abrechnen
Der Heilmittelkatalog bildet die regulatorische Grundlage für Heilmittel-Verordnungen. Um diese mit den Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) problemlos abrechnen zu können, müssen Heilmittelerbringer vieles beachten. Hier finden Sie wichtige Informationen dazu.
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Inhalt
Für die GKV-Abrechnungen von Heilmittelverordnungen ist der Heilmittelkatalog unverzichtbar. Daher zunächst eine Erklärung: Der Heilmittelkatalog ist Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie, des Regelwerks für gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland.
Das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) ist die gesetzliche Basis der GKV. Es schreibt im § 32 fest, dass gesetzlich Versicherte im Rahmen der Behandlung von Krankheiten Anspruch auf eine Heilmittel-Versorgung haben. Gemeint sind damit nicht-ärztliche Behandlungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Sprech-, Sprach- und Stimmtherapie oder Podologie. Welche Heilmittel in welcher Menge bei welchen Diagnosen verordnet und somit abgerechnet werden können, geben der Heilmittelkatalog bzw. der Heilmittelkatalog Zahnärzte vor.
Wichtiger Hinweis: Alle Informationen auf dieser Seite beziehen sich auf den vom Gemeinsamen Bundesausschuss veröffentlichten Heilmittelkatalog (in der Fassung vom 30.05.2017) und den Heilmittelkatalog Zahnärzte (in der Fassung vom 15.12.2016).
Was ist der Heilmittelkatalog? - Der feine Unterschied
Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie ist der Heilmittelkatalog. Als Grundlagenwerk listet der Heilmittelkatalog die, bei bestimmten Diagnosen zu verordnenden, Heilmittel sowie deren Abgabemenge auf. Wichtig ist dabei, dass die Behandlung von Regelfällen gemeint ist, also typischer Erkrankungen mit typischem Verlauf.
Allerdings gibt es seit 01.07.2017 neben dem Heilmittelkatalog für die vertragsärztliche Verordnung von Heilmitteln einen Heilmittelkatalog für die (vertrags-)zahnärztliche Verordnung von Heilmitteln. Er ist fester Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie für Zahnärzte (HeilM-RL ZÄ).
Grundsätzlich sind die Heilmittelrichtlinien inklusive Heilmittelkataloge für alle Beteiligten verbindlich: Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte, Krankenkassen, Versicherte und nicht zuletzt die Leistungserbringer von Heilmitteln.
Folgende Heilmittel werden im Heilmittelkatalog & im Heilmittelkatalog Zahnärzte gelistet:
Die therapeutischen Maßnahmen gliedert der Heilmittelkatalog wie folgt:
- Physikalische Therapie (Kapitel I. A)
- Podologischen Therapie (Kapitel I. B)
- Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Kapitel II)
- Ergotherapie (Kapitel III)
- Neu ab 01.01.2018: Ernährungstherapie (Kapitel IV)
Der Heilmittelkatalog für Zahnärzte ist gegliedert in:
- Physikalische Therapie
- Sprech- und Sprachtherapie
Die Maßnahmen der Physikalischen Therapie umfassen Heilmittel zur Behandlung von Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, des Nervensystems, der inneren Organe sowie sonstiger Erkrankungen. Unter den Maßnahmen der Podologischen Therapie sind Heilmittel zur Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms aufgelistet. Das Kapitel zur Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie listet Maßnahmen zur Behandlung von Störungen der Stimme, der Sprache, des Redeflusses, der Stimm- und Sprechfunktion sowie des Schluckaktes auf. Im Kapitel zur Ergotherapie stehen sind Maßnahmen zur Behandlungen von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems, des Nervensystems und psychischer Störungen vorgesehen . In dem neuen Kapitel IV, das mit Wirkung ab 01.01.2018 ergänzt wurde, wurden ernährungstherapeutische Maßnahmen bei seltenen angeborenen Stoffwechselstörungen und bei Mukoviszidose aufgenommen.
Der Heilmittelkatalog Zahnärzte beinhaltet im Abschnitt zur Physikalischen Therapie Heilmittel zur Behandlung von Craniomandibulären Störungen, Fehlfunktionen bei angeborenen cranio- und orofazialen Fehlbildungen und Fehlfunktionen bei Störungen des Zentralnervensystems, Chronifiziertem Schmerzsyndrom und Lymphabflussstörungen. Im Abschnitt zur Sprech- und Sprachtherapie sind Heilmittel zur Behandlung von Störungen des Sprechens, des oralen Schluckakts und orofazialer Funktionsstörungen vorgegeben .
Regelfälle und Nicht-Regelfälle
Der Regelfall definiert eine typische Erkrankung mit ebensolchem Verlauf. Er soll gemäß Heilmittelkatalog bzw. Heilmittelkatalog Zahnärzte mit dem oder den der jeweiligen Diagnose zugeordneten Heilmitteln in dem genannten Umfang therapiert werden.
So sind beispielsweise auf eine Wirbelsäulenerkrankung zurückgehende Schmerzen durch Gelenkblockaden mit prognostisch längerdauerndem Behandlungsbedarf und dem Therapieziel, die Schmerzen durch Beseitigung der Gelenkblockaden zu reduzieren, mit maximal 18 Behandlungseinheiten Krankengymnastik oder Manueller Therapie sowie -als ergänzende Heilmittel – mit Traktion, Wärme- oder Kältetherapie zu behandeln.
Reicht die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles nicht aus, kann der Arzt eine sogenannte „Verordnung außerhalb des Regelfalles“ ausstellen. Eine solche Verordnung muss stets medizinisch begründet sein und muss grundsätzlich von der zuständigen Krankenkasse genehmigt werden. Viele Kassen verzichten jedoch aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung auf eine Genehmigung.
Stellt der Arzt bereits bei Behandlungsbeginn einen langfristigen Heilmittelbedarf fest, so kann sofort mit einer Verordnung außerhalb des Regelfalles begonnen werden ohne dass der Regelfall durchlaufen werden muss. Eine Genehmigung seitens des Kostenträgers entfällt. Voraussetzung ist allerdings, dass die Diagnose in Kombination mit dem Indikationsschlüssel in der Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf enthalten ist. Diese Liste ist Bestandteil der Heilmittelrichtlinie.
Bei schweren, dauerhaften Schädigungen, die zwar vergleichbar, jedoch nicht in dieser Liste enthalten sind, prüft und entscheidet die zuständige Krankenkasse auf Antrag des Versicherten, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt und die notwendigen Heilmittel langfristig genehmigt werden können.
Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte enthält keine separate Diagnoseliste, die einen langfristigen Heilmittelbedarf oder Behandlungen außerhalb des Regelfalls begründet. Aber auch hier ist die Möglichkeit vorgesehen, auf Antrag bei der zuständigen Krankenkasse eine Genehmigung für langfristigen Heilmittelbedarf zu erhalten.
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Regelmäßige Aktualisierungen des Heilmittelkatalogs
Als bindende Grundlage für die vertragsärztliche Versorgung besteht die Heilmittel-Richtlinie seit dem Jahr 1992. Im Jahr 1998 wurde eine überarbeitete Version der Heilmittel-Richtlinie veröffentlicht. Die Neufassung vom 01.07.2001 beinhaltete erstmals einen Heilmittelkatalog, welcher die der Arztbehandlung nachgelagerte Heilmittel-Versorgung regelte. In den Jahren 2004, 2011 und 2017 folgten weitere Überarbeitungen.
Für Heilmittelerbringer ist es also entscheidend, ihr Wissen rund um den Heilmittelkatalog stets aktuell zu halten. Ansonsten können auf das Einreichen der Rezepte unschöne Überraschungen folgen. Stichworte: Kürzung oder Einbehalte.
Susanne Schneider
Seit 2014 ist die Marketing Managerin bei der NOVENTI im Markt Sonstige Leistungserbringer tätig. In enger Abstimmung mit dem Kundenservice, der Produktentwicklung und den Markt- und Kassenreferenten bereitet Susanne Schneider relevante Informationen und Beiträge für die unterschiedlichen Berufsgruppen auf.
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