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Zuzahlungsbefreiung Krankengymnastik und Physiotherapie: Rezept-Abrechnung

Gesetzlich versicherte Patienten können Zuzahlungsbefreiungen erhalten. Bei der Abrechnung der Rezepte müssen Heilmittelerbringer von Physiotherapie oder Krankengymnastik die Vorgaben der Gesetzlichen Krankenversicherer (GKV) einhalten. Wir haben Ihnen zusammengestellt, worauf Sie achten müssen.

Einen Teil der Kosten für Physiotherapie oder Krankengymnastik  müssen GKV-Versicherte für gewöhnlich selbst tragen. Vorausgesetzt, sie sind 18 Jahre alt und verfügen über keine entsprechende Zuzahlungsbefreiung. Doch diese Vorgabe des Gesetzgebers wird von Ausnahmen flankiert.

Weil diese für die Rezeptabrechnung relevant sind, sollten Heilmittelerbringer also bestens Bescheid wissen. Denn sonst drohen Probleme: Im schlechtesten Fall müssen die Leistungserbringer Zuzahlungsgebühren tragen, die sie selbst nicht vom Patienten oder Kunden erhalten haben. Es kann also zu Umsatzeinbußen kommen.

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Gesetzliche Grundlagen der Zuzahlungsbefreiung bei Krankengymnastik/Physiotherapie

Laut Sozialgesetzbuch fünf (SGB V §61 V) müssen GKV-Versicherte einen Teil der vertragsärztlich verordneten Heilmittel selbst bezahlen. Die Höhe der Zuzahlung bei Heilmitteln wie Krankengymnastik/ Physiotherapie beträgt 10 % der Kosten und 10 Euro pro Rezept. Damit die Versicherten finanziell jedoch nicht übermäßig belastet werden, sieht der Gesetzgeber Belastungsgrenzen pro Kalenderjahr vor. Deren Höhe schreibt ebenfalls das SGB V fest (§ 62 Abs. 2 V).

Höhe und Umfang der Belastungsgrenzen:

Als Faustformel gilt: Die Summe der Zuzahlungen darf maximal 2 % der Bruttohaushaltseinnahmen eines erwachsenen Patienten betragen. Relevant sind dabei alle geleisteten Zuzahlungen gesamt: für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Zuzahlungen für Krankenhausbehandlungen oder Krankenfahrten sowie für Häusliche Krankenpflege.

Bei der Berechnung werden Freibeträge für Kinder, Ehe- oder eingetragene Lebenspartner berücksichtigt.  Zu den differenzierten Berechnungsregelungen gibt ebenfalls § 62 SGB V Auskunft, so dass hier alle Regelungen zur Berechnung der Belastungsgrenze im Einzelnen nachgeschlagen werden können.

Haben Patienten chronische Erkrankungen, liegt die Grenze bei 1 % der Bruttoeinnahmen. Der Gemeinsame Bundesausschuss der Spitzenorganisationen im deutschen Gesundheitswesen hat in seiner Chroniker-Richtline festgeschrieben, wer als chronisch krank einzustufen ist. 

Für Patienten, die Grundsicherung, Sozialhilfe oder Arbeitslosengeld II erhalten, gilt eine geringere Belastungsgrenze. Eine detaillierte Übersicht dazu hat zum Beispiel die Verbraucherzentrale zusammengestellt. Wird diese Belastungsgrenze überschritten, können die Patienten bei ihrer Krankenkasse eine Zuzahlungsbefreiung beantragen.

Um eine Zuzahlungsbefreiung auszustellen, verlangen die Krankenkassen in der Regel Quittungen von den Patienten, welche die im Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen belegen sowie Einkommensnachweise. Überdies bieten Krankenkassen an, dass Patienten eine Vorauszahlung in Höhe der persönlichen Belastungsgrenze leisten und stellen dafür eine Zuzahlungsbefreiung aus. Diese Option nutzen etwa Patienten, die keine Rechnungen sammeln möchten. Sie haben dann häufig gleich am Jahresanfang eine Zuzahlungsbefreiung. 

Bundeseinheitliche Höchstpreise für HEILMITTEL seit 1.Juli 2019 ("Vergütungsvereinbarung")

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ist am 11. Mai 2019 in Kraft getreten. Deshalb gilt ab 1. Juli 2019 je Berufsgruppe nur noch ein bundeseinheitlicher Vertrag, welcher für jedes Bundesland und jede Kassenart den jeweils höchste Preis, der für die jeweilige Leistungsposition/Gebührenpositionsnummer in einer Region des Bundesgebietes vereinbart worden ist, ansetzt (Höchstpreis).
 

Aktualisierungen Ihrer Positions-/Zuzahlungstabellen erfolgen dann im zweiten Schritt. Wenn Sie NOVENTI azh srzh zrk Kunde sind, finden Sie die Neuerungen in Ihrem Onlinecenter

Sie wollen Absetzungen und Einbehalte durch die GKV vermeiden?

Absetzungen und Einbehalte sind nicht nur ein Ärgernis, sondern haben auch wirtschaftliche Folgen. Sie möchten Rezepte oder deren Abrechnung in die Hände von Profis geben? Wir kümmern uns gerne für Sie um die Prüfung, erforderliche Ergänzungen und auch um den kompletten Abrechnungsprozess.


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Es ist ganz einfach:

1. Senden Sie Originalrezepte an die NOVENTI azh srzh zrk. 

2. Wir übernehmen die GKV-Abrechnungen für Sie.

3. Dabei profitieren Sie von den Vorzügen einer frühzeitigen Datenvorprüfung, wenn Sie die Rezeptdaten aus Ihrer Praxissoftware via azh Direkt elektronisch übermitteln.
 

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Weitere Bedingungen zur Zuzahlungsbefreiung

Eine Zuzahlungsbefreiung ist je für das Kalenderjahr gültig, also bis einschließlich 31. Dezember desselben Jahres. Das ist insbesondere dann relevant, wenn sich Physiotherapiebehandlungen über einen Jahreswechsel erstrecken. Wir haben dazu weiter unten mehr Informationen für Sie zusammengestellt. 

Besonderheiten und Ausnahmen bei Zuzahlungsbefreiungen

Nachdem die Zuzahlungspflicht nur für Erwachsene gilt, müssen Kinder und Jugendliche keine Zuzahlungen leisten. Somit müssen und können Patienten vor Vollendung des 18. Lebensjahres keine Zuzahlungsbefreiungen erhalten. Auf der Heilmittelverordnung ist „Gebühr frei“ anzukreuzen – in der Regel kommt es bei fehlender Angabe, bei minderjährigen Patienten zu keinen Absetzungen der GKV.

Wenn die Heilmittel aufgrund von Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung erforderlich sind, müssen Schwangere keine Zuzahlung leisten. Hier ist wichtig, dass der Arzt auf der Verordnung „Gebühr frei“ ankreuzt und ggf. den Vermerk „Schwangerschaft besteht“ anbringt.

Wie bereits erwähnt, gelten Zuzahlungsbefreiungen je bis zum Ende eines Kalenderjahres. Nicht selten erstrecken sich Physiotherapiebehandlungen jedoch über ein Jahresende hinaus. Somit kann sich der Status eines Patienten über den Jahreswechsel ändern. Eine mögliche Konsequenz für die Heilmittelerbringer: Schwierigkeiten rund um die GKV-Abrechnungen.

Wir haben deshalb Empfehlungen zusammengestellt, mit welchen sich diesen vorbeugen lässt: Ab dem 1. Januar sollten Physiotherapeuten solange die Zuzahlung kassieren, bis der Patient eine neue Befreiung vorlegt. Eine Erstattung zu viel bezahlter Zuzahlungen kann der Patient bei seiner Krankenkasse anfordern.

Ändert sich der Zuzahlungsstatus des Patienten zum Jahreswechsel von „frei“ auf „pflichtig“, so ist folgendes zu beachten: für die 10,00 € Pauschale pro Verordnung ist der Behandlungsbeginn ausschlaggebend; für die 10%ige Zuzahlung das einzelne Behandlungsdatum. Verweigert ein Patient die Zahlung, sollte dies auf der Rückseite des Rezepts vermerkt und bei der Einreichung eine Kopie der schriftlichen Zahlungsaufforderung beigelegt werden.

Susanne Schneider

Seit 2014 ist die Marketing Managerin bei der NOVENTI im Markt Sonstige Leistungserbringer tätig. In enger Abstimmung mit dem Kundenservice, der Produktentwicklung und den Markt- und Kassenreferenten bereitet Susanne Schneider relevante Informationen und Beiträge für die unterschiedlichen Berufsgruppen auf.

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