Zuzahlungsbefreiung Krankengymnastik/Physiotherapie: Wissenswertes zur Rezept-Abrechnung


Gesetzlich versicherte Patienten können Zuzahlungsbefreiungen erhalten. Bei der Abrechnung der Rezepte müssen Heilmittelerbringer wie Krankengymnasten resp. Physiotherapeuten die Vorgaben der Gesetzlichen Krankenversicherer (GKV) einhalten. Worauf sie dabei achten müssen, lesen Sie hier auf der Seite der azh: 

Einen Teil der Kosten von Physiotherapiebehandlungen müssen GKV-Versicherte für gewöhnlich selbst tragen. Vorausgesetzt, sie sind 18 Jahre alt und verfügen über keine entsprechende Zuzahlungsbefreiung. Doch diese Vorgabe des Gesetzgebers wird von Ausnahmen flankiert. Weil diese für die Rezeptabrechnung relevant sind, sollten Heilmittelerbringer also bestens Bescheid wissen. Denn sonst drohen Probleme: Im schlechtesten Fall müssen sie Zuzahlungsgebühren tragen, die sie selbst nicht erhalten haben. Es kann also zu Umsatzeinbußen kommen.

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Gesetzliche Grundlagen der Zuzahlungsbefreiung bei Krankengymnastik/Physiotherapie

Laut Sozialgesetzbuch fünf (SGB V §61 V) müssen GKV-Versicherte einen Teil der vertragsärztlich verordneten Heilmittel selbst bezahlen. Die Höhe der Zuzahlung bei Heilmitteln wie Krankengymnastik/ Physiotherapie beträgt 10 % der Kosten und 10 Euro pro Rezept. Damit die Versicherten finanziell jedoch nicht übermäßig belastet werden, sieht der Gesetzgeber Belastungsgrenzen pro Kalenderjahr vor. Deren Höhe schreibt ebenfalls das SGB V fest (§ 62 Abs. 2 V).

Höhe und Umfang der  Belastungsgrenzen

Als Faustformel gilt: Die Summe der Zuzahlungen darf maximal 2 % der Bruttohaushaltseinnahmen eines erwachsenen Patienten betragen. Relevant sind dabei alle geleisteten Zuzahlungen gesamt: für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Zuzahlungen für Krankenhausbehandlungen  oder Krankenfahrten sowie für Häusliche Krankenpflege.

Bei der Berechnung  werden Freibeträge für Kinder, Ehe- oder eingetragene Lebenspartner berücksichtigt.  Zu den differenzierten Berechnungsregelungen gibt ebenfalls § 62 SGB V Auskunft, so dass hier alle Regelungen zur Berechnung der Belastungsgrenze im Einzelnen nachgeschlagen werden können.

Haben Patienten chronische Erkrankungen, liegt die Grenze bei 1 % der Bruttoeinnahmen. Der Gemeinsame Bundesausschuss der Spitzenorganisationen im deutschen Gesundheitswesen hat in seiner Chroniker-Richtline festgeschrieben, wer als chronisch krank einzustufen ist. 

Für Patienten, die Grundsicherung, Sozialhilfe oder Arbeitslosengeld II erhalten, gilt eine geringere Belastungsgrenze. Eine detaillierte Übersicht dazu hat zum Beispiel die Verbraucherzentrale zusammengestellt. Wird diese Belastungsgrenze überschritten, können die Patienten bei ihrer Krankenkasse eine Zuzahlungsbefreiung beantragen.

Um eine Zuzahlungsbefreiung auszustellen, verlangen die Krankenkassen in der Regel Quittungen von den Patienten, welche die im Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen belegen sowie Einkommensnachweise. Überdies bieten Krankenkassen an, dass Patienten eine Vorauszahlung in Höhe der persönlichen Belastungsgrenze leisten und stellen dafür eine Zuzahlungsbefreiung aus. Diese Option nutzen etwa Patienten, die keine Rechnungen sammeln möchten. Sie haben dann häufig gleich am Jahresanfang eine Zuzahlungsbefreiung. 

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Weitere Bedingungen zur Zuzahlungsbefreiung

Eine Zuzahlungsbefreiung ist je für das Kalenderjahr gültig, also bis einschließlich 31. Dezember desselben Jahres. Das ist insbesondere dann relevant, wenn sich Physiotherapiebehandlungen über einen Jahreswechsel erstrecken. Wir haben dazu weiter unten mehr Informationen für Sie zusammengestellt. 

Außerdem sind Zuzahlungsbefreiungen stets auf den Heilmittelverordnungen einzutragen. Auf den Heilmittelverordnungsmustern sind dafür jeweils Felder vorgesehen. Wo genau, können Sie auf unserer Website nachlesen: Heilmittelverordnungsmuster

Als Heilmittelerbringer müssen Sie daher zahlreiche Einzelheiten rund um die Zuzahlungsbefreiung im Blick haben und behalten.  

Besonderheiten und Ausnahmen bei der Zuzahlungsbefreiungen

Nachdem die Zuzahlungspflicht nur für Erwachsene gilt, müssen Kinder und Jugendliche keine Zuzahlungen leisten. Somit müssen und können Patienten vor Vollendung des 18. Lebensjahres keine Zuzahlungsbefreiungen erhalten. Auf der Heilmittelverordnung ist „Gebühr frei“ anzukreuzen – in der Regel kommt es bei fehlender Angabe, bei minderjährigen Patienten zu keinen Absetzungen der GKV.

Wenn die Heilmittel aufgrund von Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung erforderlich sind, müssen Schwangere keine Zuzahlung leisten.  Hier ist wichtig, dass der Arzt auf der Verordnung „Gebühr frei“ ankreuzt und ggf. den Vermerk „Schwangerschaft besteht“ anbringt.

Wie bereits erwähnt, gelten Zuzahlungsbefreiungen je bis zum Ende eines Kalenderjahres. Nicht selten erstrecken sich  Physiotherapiebehandlungen  jedoch über ein Jahresende hinaus. Somit kann sich der Status eines Patienten über den Jahreswechsel ändern. Eine mögliche Konsequenz für die Heilmittelerbringer: Schwierigkeiten rund um die GKV-Abrechnungen.

Wir haben deshalb Empfehlungen zusammengestellt, mit welchen sich diesen vorbeugen lässt: Ab dem 1. Januar sollten Physiotherapeuten solange die Zuzahlung kassieren, bis der Patient eine neue Befreiung vorlegt. Eine Erstattung zu viel bezahlter Zuzahlungen kann der Patient bei seiner Krankenkasse anfordern.

Ändert sich der Zuzahlungsstatus des Patienten zum Jahreswechsel von „frei“ auf „pflichtig“, so ist folgendes zu beachten: für die 10,00 € Pauschale pro Verordnung ist der Behandlungsbeginn ausschlaggebend; für die 10%ige Zuzahlung das einzelne Behandlungsdatum. Verweigert ein Patient die Zahlung, sollte dies auf der Rückseite des Rezepts vermerkt und bei der Einreichung eine Kopie der schriftlichen Zahlungsaufforderung beigelegt werden. 

Damit die Höhe der geleisteten Zuzahlung bei der Abrechnung berücksichtigt werden kann, ist es wichtig, dass der Therapeut auf der Heilmittelverordnung im Feld „Gesamt-Zuzahlung“ den tatsächlich gezahlten Betrag angibt. Bei zuzahlungsfreier Abrechnung sind in dem Feld Nullen einzutragen.

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