Dokumentation und Therapiebericht in der Physiotherapie

Für Physiotherapeuten ist das Dokumentationswesen ein wichtiges, wie auch nicht ganz einfaches Thema.  Mit dem seit 2017 geltenden Gesetz zur Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) haben Dokumentation und Therapiebericht für den Therapeuten nochmal an Bedeutung gewonnen. Warum eine Dokumentation wichtig ist und welche Berichte im Rahmen einer Behandlung konkret anzufertigen sind, erfahren Sie in diesem Beitrag. 

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Rechtsprechungen Thema Dokumentationspflicht 

Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, welches am 26.02.2013 in Kraft getreten ist, sollten die Pflichten der Behandelnden, wie die Aufklärungspflichten, Regelungen zur Dokumentation der Behandlung und zum Einsichtsrecht der Patientin bzw. des Patienten in Krankenunterlagen betont werden. Somit wurden die Patientenrechte gestärkt.

So dass Urteile wie das vom Oberlandesgericht Jena am18.05.2005 im Fall mit dem Aktenzeichen 4 U 641/04 heute nicht mehr denkbar oder aktuell sind: 

„Eine - einfache - Behandlung […] ist dann nicht zu dokumentieren, wenn der Behandlungsverlauf selbst weder für die Diagnose noch die Therapie eine wesentliche Rolle spielt. Beweiserleichterungen kommen dann für den Patienten nicht in Betracht, wenn eine Dokumentation des Behandlungsverlaufs weder notwendig, noch üblich ist.“

Was genau ist zu dokumentieren und in welcher Form?

Es gibt keine klaren Vorschriften – weder vom Gesetzgeber noch von den Krankenkassen – wie die Dokumentation im Detail auszusehen hat – jedoch ist der Therapeut dazu verpflichtet eine Dokumentation zu erstellen. Daher müssen Sie prüfen, welcher Rahmenvertrag für Sie in Bezug auf einen Patienten relevant ist und lesen Sie dort die Anforderungen an die Dokumentation nach.

Die zu erstellenden Schriftstücke lassen sich allgemein in die folgenden Bereiche gliedern:

Folgende rechtlichen Grundlagen gibt es zur Therapiedokumentation:

Im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), § 630f - Dokumentation der Behandlung, heißt es dazu:„…insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.“

Es gibt weitere Regelungen, denen Therapeuten verpflichtet sind. Insbesondere sind hier die Rahmenverträge relevant, die zwischen Krankenkassenverbänden und den Berufsverbänden der Physiotherapeuten abgeschlossen werden.

In der Leistungsbeschreibung zum Rahmenvertrag des Verbands der Ersatzkassen (vdek) heißt es:„Entsprechend § 5 des Vertrages wird im Interesse einer effektiven und effizienten physiotherapeutischen Behandlung eine Verlaufsdokumentation geführt. Sie erfolgt je Behandlungseinheit und umfasst die im einzelnen erbrachte Leistung, die Reaktion des Patienten und ggf. Besonderheiten bei der Durchführung. Sofern der behandelnde Vertragsarzt dies auf der Verordnung kenntlich gemacht hat, unterrichtet der Therapeut diesen gemäß § 17 Abs. 6 der Empfehlungen gegen Ende der Behandlungsserie über den Stand der Therapie.“

Im Rahmenvertrag von AOK Bayern, BKK Landesverband Bayern, KNAPPSCHAFT, IKK classic heißt es:„Der Zugelassene sorgt dafür, dass für jeden behandelten Versicherten eine Verlaufsdokumentation gemäß Ziffer 8 der Leistungsbeschreibung (Anlage 1a der Rahmenempfehlungen) geführt und kontinuierlich je Behandlungseinheit fortgeschrieben wird. Sie umfasst die im einzelnen erbrachte Leistung, die Reaktion des Patienten, ggf. Besonderheiten bei der Durchführung und die Kennzeichnung des jeweils Behandelnden.“

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Welche Anforderungen geben die Rahmenverträge in Bezug auf die Dokumentation vor?

Der größte und bekannteste Krankenkassenverband ist der Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek). In diesem Verband organisieren sich BARMER GEK, Techniker Krankenkasse (TK), DAK-Gesundheit, Kaufmännische Krankenkasse – KKH, HEK - Hanseatische Krankenkasse und hkk. Der Rahmenvertrag des Verbands der Ersatzkassen (vdek) enthält folgenden zu beachtenden Paragraph:

 Andere Krankenkassen formulieren ihre eigenen Rahmenverträge. Sie werden oft regional abgeschlossen und gelten nur für eine bestimmte Region oder ein bestimmtes Bundesland. So haben sich z.B. in Bayern AOK Bayern, BKK Landesverband Bayern, KNAPPSCHAFT, IKK classic gemeinschaftlich organisiert und einen Rahmenvertrag mit den Berufsverbänden der Physiotherapeuten in Bayern geschlossen. In diesem heißt es zum Thema Dokumentation:

Zusammenfassung der rechtlichen Situation

Sowohl der Gesetzgeber als auch die Krankenkassen verlangen von den Therapeuten eine Dokumentation ihrer Arbeit. Bei Nichterfüllung der Anforderungen drohen den Leistungsbringern empfindliche Strafen. Es empfiehlt sich daher unbedingt, im Unternehmen einen Workflow zu entwickeln, der die Dokumentation zum festen Bestandteil der täglichen Arbeit macht.

Tipp: Informieren Sie sich, welcher Rahmenvertrag in Bezug auf einen Patienten für Sie gilt und lesen Sie die entsprechenden Passagen dort noch mal nach. Durchsuchen Sie das Dokument nach Wörtern wie „Dokumentation“ und „Therapiebericht“.

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Welche Folgen hat es, wenn ich keine Dokumentation anfertige?

Verstöße gegen die einzelnen rechtlichen Grundlagen können schwerwiegende und existenzbedrohende Folgen für den Leistungserbringer haben. Wie die Verstöße in Ihrem konkreten Fall geahndet werden können, entnehmen Sie bitte dem entsprechendem Rahmenvertrag:

Gibt es bestimmte Aufbewahrungsfristen?

In der Tat, die gibt es. Allerdings unterscheiden sich diese je nach rechtlicher Grundlage:

Hinweis: Das BGB schreibt eine Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren vor. So lange sollten Sie die Patientenakten daher mindestens aufbewahren.

Welche guten Gründe gibt es neben den rechtlichen Anforderungen sonst noch für eine Dokumentation?

Abgesehen davon, dass sie, wie oben aufgezeigt, aus rechtlichen Gründen unabdingbar ist, sprechen eine Reihe guter Gründe für die Anfertigung einer Dokumentation. Die Dokumentation macht den Problem- und Behandlungsverlauf nachvollziehbar, für den Therapeuten selbst, sowie für Kollegen. Sie dient also als Erinnerungsstütze und erleichtert es Kollegen, die Behandlung fortzuführen. Dem Patienten bleibt es durch eine seriös geführte Dokumentation auch erspart, seine gesundheitliche Historie wiederholt erläutern zu müssen. All diese Informationen können in der Patientenakte nachgelesen werden. Zudem ist der Therapeut mit einer adäquaten Dokumentation in der Lage, seine Arbeit schriftlich belegen zu können. In möglichen Rechtsstreitigkeiten mit Patienten oder Krankenkassen stellen sie darüber hinaus ein wertvolles Beweismittel dar.

Bekomme ich die Dokumentation vergütet?

Das Führen einer Patientenakte mit den oben genannten Inhalten wird nicht extra vergütet. Die Dokumentation ist eine administrative Aufgabe, die die Tätigkeit als Therapeut mit sich bringt.

Wird der Therapiebericht an den Arzt vergütet?

Einzelne Krankenkassen vergüten den Verwaltungsaufwand; jedoch lediglich in Höhe des anfallenden Briefportos.  Bei Privatpatienten können Sie ein Berichtshonorar vereinbaren. Beachten Sie aber, dass die privaten Krankenversicherungen (PKV) diese Kosten nur übernehmen, sofern der Therapiebericht vom Arzt angefordert worden ist und das Honorar im Vorfeld abgesprochen und akzeptiert wurde.


Wie fertige ich als Therapeut die Dokumentation so an, dass sie mir nützt und mich nicht zu viel Zeit (und Geld) kostet?

Wie bereits oben aufgeführt, gibt es keine klaren Formvorgaben was die Dokumentation der Patient-Therapeut-Beziehung anbelangt. Wichtig ist, dass die vom Gesetzgeber und den Vertragspartnern abverlangten Informationen in einer angemessenen Art und Weise festgehalten werden. Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten, die erforderlichen Informationen festzuhalten: in Papierform oder elektronisch:

Dokumentation in Papierform

Bei der Dokumentation in Papierform handelt es sich um die traditionelle Dokumentationsmethode. Sie hat Vor-und Nachteile:

Vorteile:

  • Günstig in der Anschaffung

Nachteile:

  • Aufwendiges Verarbeiten der Dokumente
  • Grundsätzlich immer nur an einem Ort verfügbar
  • Macht Materialmanagement notwendig (Beschaffung)
  • Stetig steigendes Platzbedarf für archivierte Dokumente

Es mag es schneller und zunächst auch günstiger sein, ein Papier-Formular auszufüllen. Bedenken Sie aber, dass das Ausfüllen des Formulars nur der allererste Schritt einer langen Reise von mindestens zehn Jahren (gesetzliche Aufbewahrungsfrist) des betreffenden Dokuments ist. Dokumente in Papierform müssen vervielfältigt, eingescannt, verschickt, sortiert, abgelegt und verstaut werden, um nur einige der anfallenden Aufgaben zu nennen. Viele dieser notwendigen Tätigkeiten werden Sie sogar häufiger ausführen müssen. 

Bedenken Sie auch, dass im Zuge der Digitalisierung immer mehr Dokumente von den Empfängern nur noch elektronisch akzeptiert werden. Das führt dazu, dass Sie viele Papier-Dokumente nachträglich digitalisieren werden müssen. Dadurch erhöht sich Ihr Verwaltungsaufwand nochmals.

Digitale Dokumentation der Patient-Therapeut-Beziehung

Die Zukunft der Dokumentation ist digital. Darüber gibt es keinen Zweifel. Ja, eine gute Software-Lösung kostet Geld und Sie werden ein paar Minuten brauchen, um sich einzuarbeiten. Vergleichen Sie aber den Aufwand über den kompletten Lebenszyklus eines Dokuments, welches Sie in Papierform erstellt haben, mit dem Aufwand über den kompletten Lebenszyklus eines elektronisch erstellten Dokuments, so amortisieren sich Software und Einarbeitungsaufwand für die Software bereits nach kurzer Zeit. Die Vorteile eines digitalen Dokumentationssystems liegen auf der Hand und können aus den Nachteilen eines Dokumentationssystems auf Papierbasis abgeleitet werden.

Bei einem digitalen Dokumentationssystem müssen Dokumente nicht:

  • vervielfältigt
  • eingescannt
  • postalisch verschickt
  • sortiert
  • abgelegt 
  • physisch archiviert

werden.

All diese Aufgaben entfallen bei modernen digitalen Dokumentationssystemen. Für Sie bedeutet das eine erhebliche Zeitersparnis. Zeit, die Sie Ihren Patienten widmen können.  

Zudem bieten digitale Praxismanagement- und Befundungssysteme weitere praktische und zeitsparende Funktionalitäten, die mit einer Dokumentation in Papierform kaum oder gar nicht realisiert werden können. Digitale Dokumentationssyteme helfen Ihnen, die Qualität Ihrer Leistungen, Ihre Reputation und Ihre Effizienz weiter zu steigern. Auch für die digitale Dokumentation stellen wir die Vor- und Nachteile kurz gegenüber:

Vorteile:

  • Dokumentation und Zugriff zu jederzeit von jedem Ort
  • Omniverfügbarkeit von Informationen
  • Einfache und schnelle Bedienung von überall
  • Einfache Dateiübertragung und Kommunikation
  • Schneller Aufruf der Patienteninformationen
  • Statistiken, grafische Auswertungen und Analysemöglichkeiten
  • Messbare Qualitätssicherung
  • Körperbilder und Textbausteine


Nachteile:

  • Laufende Kosten für Software
  • Einarbeitung und Schulung der Mitarbeiter
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